CONFÉRENCES

Conférence du printemps de l'Association des anciens patients de l'Institut de cardiologie d'Ottawa
Le 26 avril 2005

Programme STEMI d'Ottawa
Dr Marino Labinaz
Directeur, Laboratoire de cathétérisme cardiaque et cardiologie interventionnelle
Institut de cardiologie de l'Université d'Ottawa

Cette conférence très informative sur le programme STEMI a été présentée dans le cadre de la série continue de conférences parrainée par l'Association des anciens patients de l'Institut de cardiologie de l'Université d'Ottawa. La conférence a eu lieu dans l'Auditorium Foustanellas le 26 avril dernier.

Le Dr Labinaz a commencé sa présentation en donnant quelques définitions du mot STEMI et en expliquant en quoi consiste ce type précis de crise cardiaque (infarctus du myocarde). STEMI est l'acronyme pour  «ST segment Elevation Myocardial Infarction » ou infarctus du myocarde avec élévation du segment ST. Ce type d'infarctus du myocarde est identifié à l'électrocardiogramme (ECG) par l'élévation du segment S-T (type particulier de déviation sur le tracé). Cette déviation à l'ECG indique un blocage artériel pouvant entraîner des dommages graves au muscle cardiaque (myocarde) si l'on ne rétablit pas assez rapidement la circulation sanguine après l'apparition de la douleur.

L'ICP (intervention coronarienne percutanée), couramment appelée  «angioplastie », est la technique la plus favorable à la reperfusion (rétablissement de la circulation sanguine), à la plus grande récupération possible du myocarde et au rétablissement de la fonction de contraction des cavités du coeur. L'ICP permet d'élargir mécaniquement une artère coronaire rétrécie, habituellement par la mise en place d'une endoprothèse vasculaire (stent). Pour assurer la reperfusion, on peut également avoir recours à des médicaments (fibrinolytiques, aussi appelés agents  «lytiques » ou  «dissolvants » de caillots) qui permettent de dissoudre le caillot dans les vaisseaux sanguins, mais les médicaments ne sont pas aussi efficaces que l'ICP.

Lorsqu'un STEMI est diagnostiqué, l'objectif est de rétablir la fonction cardiaque aussi rapidement et complètement que possible. On vise donc une reperfusion dans les 60 à 90 minutes afin de réduire au minimum les dommages au muscle cardiaque. Bien que cela soit le délai optimal, on peut obtenir des résultats avantageux jusqu'à 12 heures après l'apparition des symptômes. L'ICP primaire, c.-à-d. la réalisation immédiate de l'intervention coronarienne percutanée, est le meilleur traitement du STEMI. Lorsqu'il est impossible de transporter le patient à un laboratoire de cathétérisme cardiaque dans un délai suffisamment rapide, des agents lytiques sont administrés. On parle d'ICP  «facilitée » lorsque des agents lytiques sont appliqués avant une ICP planifiée.

Le programme du code STEMI d'Ottawa a été mis sur pied afin de favoriser le transport des personnes qui subissent un STEMI à l'Institut de cardiologie pour permettre la réalisation d'une ICP primaire dans un délai minimum. Lorsque les ambulanciers paramédicaux répondent à un appel 9-1-1 et découvrent une personne présentant une vive douleur thoracique, ils effectuent un ECG sur-le-champ. S'ils obtiennent un diagnostic de STEMI, les ambulanciers paramédicaux avisent l'Institut de cardiologie et donnent une idée du moment de leur arrivée. On annonce alors un  «code STEMI » à l'interphone afin d'alerter le personnel. Les ambulanciers transportent le patient directement au Laboratoire de cathétérisme où une équipe attend. En dehors des heures normales de travail, le Centre de communications avise le cardiologue interventionnel de garde et l'équipe du Laboratoire de cathétérisme.

Lors de sa présentation, le Dr Labinaz a décrit la coordination qui existe entre les divers organismes à Ottawa et il a vanté la volonté de participation des praticiens. Ce sont là, a-t-il indiqué, tous des éléments qui étaient essentiels au succès du code STEMI.

D'abord, les hôpitaux de la ville d'Ottawa ont accepté que les ambulanciers paramédicaux puissent se rendre directement à l'Institut de cardiologie plutôt qu'au Service des urgences le plus près, comme l'exigent les règlements de l'Ontario, lorsqu'ils diagnostiquent un STEMI. Les Services médicaux d'urgence (SMU) ont appuyé la prestation d'une formation permettant aux ambulanciers paramédicaux d'utiliser l'ECG pour diagnostiquer un STEMI. Enfin, pour que le code STEMI soit disponible jour et nuit toute l'année, les interventionnistes et les équipes du Laboratoire de cathétérisme ont accepté d'être de garde.

Le traitement des patients après une crise cardiaque a beaucoup évolué en commençant par la création d'unités de soins coronariens dans les années 1970 et l'introduction des fibrinolytiques. Cette évolution a permis de réduire d'environ 25 % le taux de mortalité dans les 30 jours suivant l'incident et de le porter à 8 à 10 %. Aujourd'hui, grâce à l'ICP, le taux de mortalité après 30 jours est de 2 à 3 %. Lorsque le patient peut être transporté à l'Institut de cardiologie dans les 60 à 90 minutes suivant l'incident, l'ICP primaire est le traitement optimal.

À Ottawa, la réponse rapide des ambulanciers paramédicaux joue un rôle important dans le respect du délai de transport ciblé. (D'ailleurs, on recommande fortement d'appeler le service 9-1-1 plutôt que de se rendre soimême à l'urgence parce que l'on est directement transporté à l'Institut de cardiologie en cas de diagnostic d'un STEMI.)

Les délais moyens du code STEMI étaient :

• apparition des symptômes - appel 9-1-1 : 58 minutes
• 9-1-1 - arrivée de l'ambulance : 9 minutes
• arrivée de l'ambulance - ECG : 8 minutes
• ECG - arrivée à l'hôpital : 23 minutes
• arrivée à l'hôpital - ballonnet (ouverture du vaisseau) : 63 minutes

L'étude CAPITAL-AMI, menée par l'Institut de cardiologie de l'Université d'Ottawa, a révélé ce qui suit :

• supériorité d'une stratégie d'agents lytiques combinés à l'ICP immédiate pour les patients STEMI à risque élevé par comparaison avec l'administration d'agents lytiques seulement;
  
• l'administration d'agents lytiques suivie d'une ICP est relativement sécuritaire, c.-à-d. non associée à des complications de saignement excessif;
  
• il faudrait envisager une ICP immédiate pour tous les patients STEMI à risque élevé traités à l'aide d'agents lytiques.

Le succès de la mise en oeuvre du programme STEMI de l'Institut de cardiologie est attribuable à l'adoption d'une approche méthodique. Le Dr Labinaz a souligné que l'ICP primaire a été mise en oeuvre :

• en 2003, pour tous les cas de STEMI diagnostiqués à l'urgence du campus Civic;
  
• en juillet 2004, pour les cas de diagnostic et de transfert immédiat à l'Institut de cardiologie par les ambulanciers paramédicaux;
  
• le 2 mai 2005, pour le diagnostic dans les services d'urgence du Queensway-Carleton Hospital, du campus Général de L'Hôpital d'Ottawa et de l'Hôpital Montfort;
  
• ailleurs dans le district Champlain, le travail est toujours en cours.

Le Dr Labinaz a déterminé les points suivants comme étant les défis de la région :

• l'élaboration de stratégies préhospitalières dans la région de la  «grande banlieue » (emploi d'agents lytiques sur le terrain, ICP facilitée, triage précoce des patients);
  
• l'identification de l'ICP primaire en tant que norme de soins dans le  «noyau central » de la ville d'Ottawa;
  
• la détermination d'un rôle clé pour les ambulanciers paramédicaux.

Voici la situation que préconise le Dr Labinaz pour les soins cardiaques liés au STEMI :

• élaboration d'un système régional de soins de l'infarctus du myocarde (IM) qui engloberait l'Institut de cardiologie, les hôpitaux orienteurs de soins actifs et les Services médicaux d'urgence, afin d'offrir une gestion efficace, dynamique et optimale des cas de STEMI, à partir de l'évaluation jusqu'aux soins post-IM et à la réadaptation cardiaque;
  
• détermination de l'ICP primaire en tant que traitement privilégié pour les patients STEMI se présentant dans les 12 heures de l'apparition des symptômes, et ce pour :
  
• • tous les patients admissibles de la ville d'Ottawa, avec un objectif de délai « arrivée-ballonnet » de moins de 90 minutes;
    
  • tous les patients admissibles pouvant être transférés d'un hôpital de soins actifs à un centre d'ICP primaire, avec un délai « arrivée-ballonnet » de moins de 90 minutes;
    
  • tous les patients qui ont des contre-indications au traitement par les agents lytiques, peu importe la distance, à condition que l'intervention puisse être réalisée dans les 12 heures de l'apparition des symptômes;
    
  • les patients qui se présentent plus de 12 heures après l'apparition des symptômes doivent être pris en charge au cas par cas.

[L'article qui précède a été préparé par Dennis Doucette, président de l'Association des anciens patients de l'Institut de cardiologie de l'Université d'Ottawa, et a été revu à l'état d'ébauche par le Dr Labinaz.]]

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